长三角医疗一体化改革进深水区

    浙江一位医保管理局人士介绍，专网建设、设备添置和管理软件开发费用不菲，以沪杭联动为例，每年的网络单向租用费用就在 10 万元左右。

    距上海一小时车程的浙江嘉兴，市民老杨正在当地社会保障事务局的办事大厅里常设的上海医疗保险代办服务窗口 ” 办理医疗手续。从去年开始，该窗口每周派专人前往上海市松江区免费帮患者报销医疗费用，并承诺 7 日内完成代办业务，最多半个月就可以把钱打到患者银行卡内。

    这是包括上海、杭州、嘉兴、湖州、安吉、镇江五地长三角居民享受医疗保险一体化的成果。据悉，长三角地区每年异地就医不少于 10 万人次的流动量，由于各地在医保政策、结算技术系统平台上尚未统一，异地就医结算一直是该区域的老大难问题。

    日前，江苏常州、南通和安徽马鞍山的城镇职工医保参保人员在上海就医所发生的医疗费用，也可就近在当地指定的医保经办机构办理报销。截至目前，长三角已有 9 个城市实现 “ 医保互通 ” 初步尝试城市间医保互通后，长三角医疗一体化改革已进入深水区。

    一体化提速

    今年 7 月 1 日开始，江苏省常州、南通和安徽省马鞍山市的城镇职工医保参保人员在上海就医所发生的医疗费用，可就近在当地指定的医保经办机构办理报销。这标志着长三角地区在全国率先推进的医保跨省转移机制已经纳入了 9 座城市。

    长三角人员流动十分频繁，每年异地就医超过 10 万人次，异地就医结算成为一个比较突出的问题，长三角医保合作专题组负责人、南京市劳动和社会保障局副局长陈建宁说，这还是个保守的数字，有关异地就医困难的反映一直比较强烈。

    由于各地医疗保险政策不同、社会保障卡不统一、系统不互通，异地医疗结算困难重重。这种地域分割的状况，使得参保人员在异地就医，既不能纳入当地医保，又无法使用社保卡在当地就医和结算医疗费，不得不回参保地报销。

    今年 3 月，浙江省湖州市召开的长三角城市经济协调会第九次会议上，陈建宁宣布，长三角 16 个核心城市有望在未来数年内实现医保异地结算，医保异地分割的坚冰有望在长三角率先打破。

    这项改革的最终指向是为实现全国医保异地结算提供蓝本。据悉，国家人力资源和社会保障部正在进行全国医保统筹的课题研究，预计在 2020 年，国家有望在长三角的试点成果的基础上，初步建成全国统筹的医保制度。

    自去年以来，医保异地结算已在上海及浙江杭州、嘉兴、湖州、安吉、江苏镇江等城市间陆续开通。

    长三角协调会 2009 年度执行主席方、湖州市副市长李建平表示，今年长三角将建立 16 个城市医疗保险合作联席会议制度，同时对该地区参保人员异地就医展开调研，推进条件成熟的城市，将初步实现参保人员异地就医结算。

    按照协调会达成的协议，长三角实施异地就医结算将分三步走：整体规划、区域整合、分步推进。具体路径是首先完成江苏 7 个城市和浙江 8 个城市在本省范围内的网络互联，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，再推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终实现长三角 16 个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

    上海造核

    作为长三角医疗资源最为集中的城市，医疗一体化的过程中，上海无疑扮演着重要支点的角色，医疗资源压力颇大。来自上海卫生系统的数据显示，当地就医人群来自全国各地，以苏浙两省为最。其中三级医院住院病人中过半来自外地，有的医院这一比例达 80% 门诊也有 30% 左右是外省市患者。

    该市毗邻江苏、浙江多个城市，比如，上海西南郊的松江区紧挨浙江嘉兴，嘉定、宝山两区则与江苏太仓相望。如果在这些城市提取配置完备的医疗资源，不仅优化了全市的医疗布局，更让许多一水之隔的江浙地区患者，免去了赶到上海市中心就医的麻烦。

    从今年开始，上海全面推行郊区三级医院设置规划，即在 2 至 3 年内，上海市、区（县）两级财政斥资数十亿元新建、升级建设和迁建一批三级医疗机构，使每个郊区（县）至少有一个医疗中心。争取到 2012 年，上海三级甲等医院将超过 40 家。

    按照规划，上海将在浦东、闵行、宝山、嘉定、南汇五区分别新建长征医院、仁济医院、市第六人民医院、复旦大学附属华山医院、瑞金医院 5 所三级医疗机构。此外，崇明区、青浦区、奉贤区 3 家中心医院升级为三级乙等医院。

    以后上海的地铁通到昆山，时我乘地铁就能看上海的好医生。今年以来已多次带母亲往返沪昆两地就医的韩鹏说。

    加大资源投入和优化配置的同时，上海一些大医院还在自身系统内作出大幅度的改革。地处徐汇区的三甲医院 — 复旦大学附属中山医院探索推出了一日就医 ” 模式，尝试让周边城市的患者到院就诊后，无需住院者当日即可返回。

    这就要求医院所有流程都高速畅通。中山医院门诊部主任范仲珍介绍说，中山医院为此进行了流程再造，将每个环节的时间精确到秒，减少系统内的无效走动。除了通过网上预约、电话预约等拓宽就医渠道，中山医院还借助信息化工作平台，实现各项检查的申请、批价、预约一次完成。

    很多在其他医院需要等候数天甚至数周的检查，如肌电图、运动平板试验、 CT 平扫、超声、胃镜等，这里最快可实现当日检查。再比如在医学检验方面，生化报告只要 2 小时出具，免疫报告只要 4 小时，这些都是走在全国同行前列的范仲珍说。对于有超过三成患者来自外地的中山医院来说，一日就医 ” 无疑大大节省了外地患者的就医成本。

    深水区难题

    不过，一体化进程的瓶颈仍然在于在各地形成统一的结算平台。

    难度很大，算是深水区了摸不到石头，要撑竿子。一位负责长三角医保一体化的人士说。

    该人士表示，现阶段国内的医保统筹是以县为单位建立的不同城市甚至同城区县之间对就医的支付范围、结算标准都会存在差异。长三角 16 个城市虽然同处经济发达地区，相互之间的差别也比较大。据其估算，苏南和苏北之间的医保筹资水平之差可以达一倍左右。

    日前，长三角医保合作专题组具体牵头单位南京市劳动和社会保障局发布了关于长三角地区开展医疗保险异地就医结算的情况报告》报告称，现行的结算模式主要存在两大问题，一是参保人员垫付资金压力比较大，特别是住院和大病医疗费用比较高；二是医疗费用报销周期较长，经过申报、审核、复核、高费用查证等工作环节，参保人员拿到现金短则需要 10 天，长则 30 天。

    据了解，异地就医人员一般可分为三类：异地安置的退休参保人员 ( 长期异地定居 ) 因疾病诊疗需要转往异地就医的参保人员 ( 异地转诊 ) 常驻异地工作的参保人员 ( 中期异地定居 ) 等。目前异地就医的一般方案是本人向参保地的医保中心申请备案，然后再去异地选定的定点医院就医，医疗费用要先由个人垫付，回参保地再报销。

    解决上述情况可以有两种应对办法。一是参保地原则 ” 即按照就医人参保地区的待遇水准给予报销；二是有利参保人 ” 原则，即让参保人自行选择报销比例高的地区进行结算。据透露，考虑到优质医疗资源集中地区的医保支付压力，未来长三角异地就医结算更倾向于 “ 参保地原则 ”

    前述《报告》认为，要实现一体化目标，长三角还面临相关技术标准不统一以及监管难、成本大等难题。

    医疗保险结算十分复杂，涉及到起付线、自付比例、封顶额度等等，仅上海医疗保险药品目录就有 1400 多种，而国家现行的基本药物只有 600 多种，而且对乙类药品允许 15% 地区差异，直接导致各地医保执行的药品目录不同，更增加了结算的困难。另外，一次性耗材、诊疗项目等更是名目庞杂。一位上海市医保管理中心人士说，不仅医疗机构难以分辨，即使是专业的医保部门也不可能设置许多套系统一一识别。

    目录库的标准和规范化是一切技术问题的基础。南京市医疗保险结算管理中心主任王福华说。而其梳理与整合绝非易事。据了解，要在江苏全省实现统一，起码要耗时半年；资金投入方面，仅南京一个市，就为此花费了几百万。因此，联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。

    此外，深化医保联动还面临着管理服务对接和技术成本的障碍。异地医保联动后，要求医保人员要熟悉对方的管理模式和操作程序，随着联动城市的增加，业务人员的工作难度和系统成本将成倍增加。